Inschrijven

Inschrijven

Op dit moment is de praktijk geopend voor nieuwe patiënten. U kunt zich inschrijven als u in de wijken Brakkenstein en Groenewoud woont of in het dorp Heilig Landstichting.

Stuurt u gerust eerst een mail bij vragen, via info@gcbrakkenstein.nl

Hoe schrijft u zich in?

U schrijft zich eenvoudig in door onderstaand inschrijfformulier in te vullen. Neemt u alstublieft uw identiteitsbewijs mee bij uw eerste bezoek aan de praktijk. De controle van uw identiteit is voor ons verplicht.

Uitschrijven bij uw vorige huisarts

Om ingeschreven te kunnen worden is het nodig dat u zich uitschrijft bij uw vorige huisarts. Dit doet u zelf. Uw huisarts zal het dossier dan overdragen aan onze praktijk.

Inschrijfformulier

Om u zo makkelijk mogelijk in te kunnen schrijven, willen wij u vragen dit formulier geheel in te vullen.

Wanneer u zich inschrijft in deze praktijk, betekent dat ook dat u bij uw vorige huisarts uitgeschreven moet worden. Daarom sturen wij een afschrift van dit formulier naar uw vorige huisarts met het verzoek u uit te schrijven en uw dossier naar ons op te sturen.

Toestemming gegevensuitwisseling met huisartspost? *
Na uw inschrijving activeren wij ook MijnGezondheid.Net voor u. Mocht u hier bezwaar tegen hebben, dan kunt u dit aangeven door het aanvinken van dit veld. *

Gegevens oude huisarts

Door het aanvinken van dit veld geef ik automatisch toestemming voor het opvragen van mijn medisch dossier bij de vorige huisarts. *

Zijn er andere onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn? Vermeld dit dan in onderstaand opmerkingenveld.
Woon je samen met iemand die al bij deze huisarts staat ingeschreven? Noteer dan de naam en geboortedatum van die persoon in het opmerkingenveld.
Zijn er specifieke medische redenen of aandoeningen waarvan de huisarts op de hoogte moet zijn? Vermeld dit dan kort in het opmerkingenveld.
Heb je een vraag of verzoek voor de huisarts? Vermeld dit dan kort in het opmerkingenveld.